jusbrasil.com.br
15 de Outubro de 2019

Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica: Saiba o que fazer se o seu plano de saúde negar a cobertura

Lorena Ribeiro, Advogado
Publicado por Lorena Ribeiro
há 6 meses

Recentemente o Superior Tribunal de Justiça (STJ), firmou entendimento que cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

O ministro Ricardo Villas Bôas Cueva afastou a alegação sustentada pelos planos de que a cirurgia plástica teria caráter apenas estético, reconhecendo as consequências anatômicas e morfológicas decorrentes do procedimento que também devem ser atendidas pelo plano (STJ.3ª Turma. REsp 1757938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019).

Agora imagine o seguinte caso:

Rebeca, usuária de um plano de saúde, passou por uma cirurgia de redução do estômago (bariátrica). Cerca de um ano depois, já tinha emagrecido 45 quilos, quando seu médico prescreveu a realização da cirurgia reparadora para retirada de excesso de pele no abdômen (dermolipectomia abdominal) e nos braços (dermolipectomia braçal).

Ao dar entrada do pedido de liberação junto ao seu plano de saúde, Rebeca passou por uma perícia feita pelo médico auditor e teve seu pedido negado.

Ao perguntar o motivo da negativa, o médico simplesmente lhe disse que no seu caso não teria cobertura contratual, sem dar muitas explicações. Rebeca, inconformada, solicitou que o plano lhe desse um documento, explicando os motivos da negativa. A atendente informou que esse não era o procedimento da operadora, já que se tratava de uma cirurgia estética.

Foi correta a conduta da operadora?

Não. A operadora cometeu dois erros.

Primeiro, como mencionado acima, a Justiça já reconhece que nem toda cirurgia plástica é estética, como é o caso das reparadoras, onde se destinam a reconstruir parte do organismo humano e prevenir males da saúde.

Assim, diante da indicação médica justificadora da necessidade cirúrgica de retirada de excesso de pele pós-bariátrica, não cabe à operadora negar sob o argumento de que o procedimento não teria cobertura contratual.

Segundo, a Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim, solicitarem. O plano terá o prazo de 48 horas para entrega do documento, a partir do pedido, que também pode ser enviado por correspondência ou por e-mail, conforme a escolha do usuário.

Em termos práticos, o que isso significa?

O plano não poderia ter negado o procedimento, mas já que negou, deveria ter entregue à Rebeca a negativa por escrito.

A negativa por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o usuário tem ampliado o seu direito à informação, além de servir de base para solicitar que o plano revise seu pedido ou que seja avaliado diretamente pelo judiciário se entender que houve abusividade.

Como deve ser essa negativa?

A ANS fala que o plano deve utilizar uma linguagem clara e adequada, de modo que o cidadão (que não seja profissional de saúde), possa compreender com facilidade.

O que fazer se o plano não fornecer o documento, mesmo depois de solicitado?

  • Forma administrativa: O usuário deve solicitar o número de protocolo de atendimento junto ao plano de saúde e entrar em contato com a Central de Atendimento ao Consumidor através do Disque ANS 0800 7019656. Depois de registrada a reclamação, a ANS notificará a operadora para apresentar resposta no prazo de 10 dias úteis.

Obs.: Caso o usuário não queria tratar diretamente com o órgão fiscalizador (ANS), poderá contratar o auxílio de um advogado que tentará a resolução de forma administrativa diretamente com a operadora.

  • Forma judicial: através de um advogado, buscando tanto a obtenção da cobertura do procedimento via determinação judicial, quanto o pedido de reparação por danos morais diante da recusa indevida de cobertura médico-assistencial.

Multas previstas - Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, poderá pagará multa de R$ 30 mil.

http://lorenaribeiro.com.br/

Referências: http://www.stj.jus.br

http://www.ans.gov.br/

0 Comentários

Faça um comentário construtivo para esse documento.

Não use muitas letras maiúsculas, isso denota "GRITAR" ;)